Наращивание кости при имплантации зубов

Как только зуб исчезает, кость в этом месте перестает получать привычную нагрузку при жевании и начинает постепенно таять: в первый год она теряет до четверти своего объема, а за три года убыль достигает 40–60%. Когда ткани становится слишком мало, безопасно вкрутить имплант уже не получится.

Именно для таких случаев существует костная пластика – операция, которая возвращает нужный объем и плотность ткани, создавая прочную основу для искусственного корня. Согласно систематическим обзорам, импланты, установленные после костной пластики, приживаются в более чем 95% случаев. В этой статье разберем, зачем и когда нужна эта процедура, как она проходит и чего ожидать в период заживления.

Содержание

• 1. Что такое наращивание кости
• 2. Методы наращивания кости
• 3. Причины дефицита кости
• 4. Симптомы и признаки дефицита кости
• 5. Диагностика и планирование перед операцией по наращиванию кости
• 6. Как происходит наращивание кости
  • 6.1 Какие материалы применяются для наращивания кости
• 7. Особенности наращивания кости верхней и нижней челюсти
• 8. Возможные осложнения
• 9. Заключение
• 10. FAQ

Что такое наращивание кости

Костная пластика, или наращивание костной ткани, – это хирургическое вмешательство, цель которого – восполнить нехватку объема челюстной кости до уровня, при котором установка импланта становится безопасной и обоснованной. В классификаторе МКБ-10 такая операция относится к разделу K08.2 (атрофия беззубого альвеолярного края) и входит в категорию реконструктивных вмешательств челюстно-лицевой хирургии.

После удаления зуба убыль кости – нормальная реакция организма: нет нагрузки на корень – нет сигнала к обновлению клеток, и ткань начинает рассасываться. Скорость этого процесса у каждого своя: она зависит от возраста, состояния здоровья и того, насколько травматично было удаление. Но сам факт убыли неизбежен.

Современные методы костной пластики отличаются высокой предсказуемостью результата. При грамотном планировании и добросовестном соблюдении пациентом всех рекомендаций врача вероятность успешного исхода составляет 95–98%.

Методы наращивания кости

Подходящий метод подбирается индивидуально: врач ориентируется на то, где именно образовался дефект, насколько он велик, а также на данные конусно-лучевой КТ. Для разных клинических ситуаций используются разные техники.

1. Направленная костная регенерация (НКР). Это самый распространенный способ. В зону дефекта укладывают костный материал, а сверху накрывают специальной барьерной мембраной. Она служит своеобразной перегородкой: не позволяет мягким тканям прорасти в область заживления раньше, чем там сформируется полноценная кость. Метод хорошо работает при горизонтальных и небольших вертикальных дефектах.
2. Синус-лифтинг. Когда требуется нарастить кость в боковом отделе верхней челюсти, без вмешательства на гайморовой пазухе не обойтись – ее дно поднимают, освобождая место для костного материала. Закрытый синус-лифтинг применяют, если высота кости составляет от 5–6 мм: материал вводят прямо через лунку будущего импланта, без широкого разреза. При высоте менее 4–5 мм нужен открытый доступ через боковую стенку пазухи. В зависимости от ситуации имплант устанавливают либо сразу, либо через полгода после процедуры.
3. Трансплантация костного блока. При обширных дефектах прибегают к пересадке собственной кости пациента. Донорским участком чаще всего служит ветвь или подбородочный отдел нижней челюсти, при больших объемах – подвздошный гребень. Блок фиксируют на месте дефекта титановыми винтами. Этот метод дает наибольший прирост объема.
4. Расщепление альвеолярного гребня. Если гребень слишком узкий, его рассекают вдоль, раздвигают костные пластины и заполняют образовавшийся промежуток материалом. Нередко одновременно устанавливают имплант.
5. Дистракционный остеогенез. При серьезной атрофии, когда не хватает высоты кости, используют специальный аппарат – дистрактор. После рассечения кости он очень медленно раздвигает костные фрагменты, и между ними нарастает новая ткань. Технически это одна из самых сложных процедур, однако она способна дать прирост высоты до 10–15 мм.

По срокам операции выделяют два подхода:

• одноэтапный протокол – наращивание и установка импланта выполняются за одно посещение, если обеспечена достаточная первичная стабильность конструкции;
• двухэтапный протокол – сначала проводится пластика, а имплантация откладывается на 4–9 месяцев, необходимых для созревания новой кости.

Спецпредложения нашей клиники в этом месяце!
Лечение кариеса	3000 руб.
Имплантация	19900 руб.
Отбеливание	9500 руб.

Причины дефицита кости

Операция по наращиванию кости требуется всякий раз, когда ткани недостаточно для надежной фиксации имплантата. Причины нехватки объема могут быть разными:

• длительное отсутствие зуба – чем больше прошло времени, тем сильнее успела атрофироваться кость из-за отсутствия жевательной нагрузки;
• травматичное удаление с повреждением кортикальной пластины или стенок лунки;
• воспалительные процессы – пародонтит, периодонтит, кисты и гранулемы, разрушающие костную ткань;
• переломы или иные травмы челюстно-лицевой области с потерей костного вещества;
• врожденные аномалии развития альвеолярного отростка;
• последствия операций по поводу онкологических заболеваний или лучевой терапии на область головы и шеи;
• системные болезни – остеопороз, декомпенсированный сахарный диабет;
• продолжительное использование съемных протезов, оказывающих давление на альвеолярный гребень;
• возрастное снижение способности костной ткани к обновлению и восстановлению.

Симптомы и признаки дефицита кости

Убыль кости чаще всего протекает незаметно для пациента – этот процесс не сопровождается болью. Тем не менее некоторые признаки должны насторожить и стать поводом обратиться к специалисту:

• заметное западение или уплощение десны в зоне отсутствующего зуба;
• асимметрия контуров альвеолярного гребня относительно противоположной стороны;
• жалобы на плохую фиксацию или подвижность съемного протеза;
• ощущение провала при нажатии на десну в зоне дефекта;
• изменение прикуса или нарушение жевания при множественном отсутствии зубов.

Внешние изменения не дают точного представления о реальном состоянии кости. Даже если десна выглядит совершенно нормально, КТ-снимок нередко выявляет критическое истончение костных стенок, при котором имплантация без предварительной пластики невозможна.

Диагностика и планирование перед операцией по наращиванию кости

Любое хирургическое вмешательство начинается с тщательной диагностики. Без точных данных о состоянии кости ни выбрать метод, ни предсказать результат не получится.

1. Клинический осмотр. Врач изучает состояние десны и гребня, оценивает ширину прикрепленной слизистой, наличие воспалительных очагов, характер прикуса и качество уже имеющихся ортопедических конструкций.
2. Сбор анамнеза. Специалист обязательно уточняет наличие хронических заболеваний, перечень принимаемых препаратов – особенно это касается бисфосфонатов и антикоагулянтов, – а также факт курения и другие значимые привычки.
3. Конусно-лучевая КТ. Без этого исследования планирование костной пластики и последующей имплантации недопустимо. Томография позволяет точно измерить высоту и ширину кости в зоне дефекта, оценить ее плотность по шкале Хаунсфилда, определить расстояние до нижнечелюстного нерва и стенок верхнечелюстного синуса.
4. Лабораторные анализы. Пациенту назначают исследование уровня глюкозы, коагулограмму и общий анализ крови. При подозрении на остеопороз – денситометрию и анализы на маркеры костного обмена.
5. 3D-планирование. На основе данных КТ хирург рассчитывает необходимый объем материала, выбирает метод пластики и решает, можно ли обойтись одноэтапным протоколом или предпочтительнее двухэтапный подход.

Спецпредложения нашей клиники в этом месяце!
Лечение кариеса	3000 руб.
Имплантация	19900 руб.
Отбеливание	9500 руб.

Как происходит наращивание кости

Конкретные шаги операции зависят от выбранного метода, однако общая логика вмешательства одна и та же.

1. Подготовка. До операции проводят профессиональную чистку зубов, по необходимости снимают воспаление и удаляют зубы, которые невозможно сохранить.
2. Анестезия. Вмешательство выполняется под местной анестезией, нередко в сочетании с медикаментозной седацией: пациент остается в сознании, но расслаблен и не испытывает ни боли, ни тревоги. При больших объемах операции возможна общая анестезия.
3. Доступ к кости. Хирург делает разрез по гребню альвеолярного отростка, осторожно отслаивает слизисто-надкостничный лоскут и открывает кость в зоне дефекта.
4. Подготовка воспринимающего ложа. На поверхности кости выполняют небольшие перфорации – так называемую декортикацию. Она активирует местное кровообращение и привлекает в зону вмешательства клетки-предшественники, без которых регенерация невозможна.
5. Укладка материала и мембраны. Дефект заполняют костным материалом, поверх укладывают барьерную мембрану, которую фиксируют штифтами или винтами. Если выбран одноэтапный протокол и первичная стабильность импланта достаточна, его устанавливают сразу же.
6. Ушивание раны. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и аккуратно зашивают без натяжения. Это принципиально важный момент: натяжение тканей приводит к расхождению швов, что может обнажить мембрану и поставить под угрозу весь результат операции.
7. Период созревания кости. Скорость регенерации зависит от метода и объема вмешательства. На нижней челюсти кость обычно созревает за 4–6 месяцев, на верхней – за 6–9 месяцев.

В течение первых 7–10 дней после операции рекомендуется придерживаться мягкой диеты, исключить горячую еду и напитки, избегать физических нагрузок и полностью отказаться от курения. Табак сужает сосуды и ухудшает кровоснабжение тканей, из-за чего риск осложнений у курильщиков возрастает в 3–4 раза по сравнению с некурящими пациентами.

Какие материалы применяются для наращивания кости

От правильно подобранного материала зависит половина успеха. Для костной пластики используют:

• аутокость – собственную кость пациента; содержит живые остеобластные клетки и обеспечивает наилучшую интеграцию, однако требует забора материала с донорского участка, то есть дополнительного операционного поля;
• аллографт – лиофилизированную кость человека-донора; проходит стерилизацию и деминерализацию, не содержит клеточных элементов, но сохраняет матриксную основу, по которой прорастают сосуды;
• ксенографт – материал бычьего или свиного происхождения; хорошо изучен, биосовместим с тканями человека и медленно рассасывается, что позволяет длительно поддерживать необходимый объем;
• синтетические материалы – гидроксиапатит, бета-трикальцийфосфат; со временем полностью замещаются собственной костью организма;
• комбинации материалов – наиболее распространенный вариант в современной практике, позволяющий объединить преимущества разных компонентов.

Барьерные мембраны выпускаются двух видов: резорбируемые (рассасываются самостоятельно за 4–6 месяцев) и нерезорбируемые (требуют планового удаления на втором этапе, зато обеспечивают более надежную защиту зоны регенерации). Выбор конкретного типа мембраны определяется размером дефекта и выбранным хирургическим протоколом.

Особенности наращивания кости верхней и нижней челюсти

Техника операции и ожидаемые сроки восстановления различаются в зависимости от того, какая именно челюсть требует вмешательства.

1. Верхняя челюсть. Главная анатомическая особенность – близость верхнечелюстного синуса. При высоте кости в боковом отделе менее 8–10 мм без синус-лифтинга не обойтись. Сама кость верхней челюсти более рыхлая и губчатая по структуре, поэтому срок ее созревания после пластики дольше – как правило, 6–9 месяцев. Работа во фронтальном отделе верхней челюсти предъявляет повышенные требования к эстетике: важно не только восполнить объем кости, но и добиться гармоничного контура мягких тканей.
2. Нижняя челюсть. В боковых отделах технически операция проходит проще, однако хирург всегда работает в непосредственной близости от нижнеальвеолярного нерва. Расстояние до нервного канала обязательно измеряется по данным КТ. Кость нижней челюсти плотнее, что дает хорошую первичную стабильность импланта после пластики. Сроки созревания кости здесь короче – в среднем 4–6 месяцев.

Конкретный метод пластики и оптимальный материал для любого из отделов подбираются строго индивидуально – на основании клинической картины и результатов томографии.

Возможные осложнения

В большинстве случаев осложнения возникают либо из-за технических нарушений в ходе операции, либо вследствие несоблюдения пациентом послеоперационных рекомендаций. Среди наиболее вероятных:

• расхождение швов с обнажением мембраны – самое частое осложнение, риск которого резко возрастает у курильщиков;
• инфицирование костного материала, требующее его удаления и повторного вмешательства;
• недостаточная регенерация – объем кости оказывается меньше запланированного и не позволяет установить имплант;
• частичная резорбция пересаженного материала с потерей достигнутого объема;
• повреждение нервных структур или стенок гайморовой пазухи;
• потеря импланта при одноэтапном протоколе из-за недостаточной первичной стабильности;
• хроническое воспаление в зоне пластики.

Тщательная предоперационная диагностика, обоснованный выбор метода и материала, опыт хирурга и дисциплинированность пациента в реабилитационный период снижают суммарный риск осложнений до 3–5% – такие данные приводятся в клинических исследованиях.

Заключение

Костная пластика – обязательный этап подготовки к имплантации когда объема челюстной кости недостаточно для надежной фиксации импланта. Современные методы наращивания позволяют эффективно восстановить утраченную ткань, обеспечить прочную основу для искусственного корня и получить предсказуемый долгосрочный результат. Выбор конкретной технологии определяется степенью атрофии, анатомическими особенностями пациента и данными инструментальной диагностики. При грамотном планировании, использовании качественных материалов и соблюдении всех назначений врача вероятность успешного приживления имплантов после костной пластики превышает 95%. Своевременное вмешательство помогает вернуть полноценную жевательную функцию, восстановить эстетику улыбки и остановить дальнейшее разрушение челюстной кости.

FAQ

Литература:

1. Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – Vol. 24 (Suppl). – P. 237-259.
2. Sanz M., Dahlin C., Apatzidou D. et al. Biomaterials and regenerative technologies used in bone regeneration in the craniomaxillofacial region: Consensus report of group 2 // Clinical Oral Implants Research. – 2019. – Vol. 30 (Suppl. 20). – P. 82-91.
3. Urban I.A., Lozada J.L., Jovanovic S.A. et al. Vertical ridge augmentation with titanium-reinforced, dense-PTFE membranes and a combination of particulated autogenous bone and anorganic bovine bone-derived mineral // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2011. – Vol. 26. – P. 342-352.
4. Jensen S.S., Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge // Clinical Oral Implants Research. – 2009. – Vol. 20 (Suppl. 4). – P. 185-208.
5. Esposito M., Grusovin M.G., Felice P. et al. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review // European Journal of Oral Implantology. – 2009. – Vol. 2 (3). – P. 167-184.
6. Misch C.E. Dental Implant Prosthetics. – 2nd ed. – Elsevier Mosby, 2015. – 944 p.
7. Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 928 с.
8. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики. – 2-е изд. – М.: МИА, 2011. – 400 с.

Москва м. Звездная, Дунайский проспект, 23