Имплантация нижних зубов

Утрата нижних зубов, даже, если они располагаются спереди, – это не столько эстетическая, сколько функциональная проблема. При улыбке они почти не видны, а жевательная нагрузка на них существенная. Поэтому имплантация зубов нижней челюсти имеет свои особенности. Опытный стоматолог-ортопед их обязательно учитывает. Специалисты петербургской стоматологической клиники «ЮлиСтом» хорошо знакомы со всеми нюансами такого протезирования.

Содержание

• 1. Анатомические особенности нижнечелюстной области
• 2. Чем чревато отсутствие нижних зубов
• 3. Особенности имплантации зубов нижней челюсти
• 4. Выбор методики операции
  • 4.1 Если отсутствуют 1-2 соседних зуба
  • 4.2 Если отсутствуют 3 и более зубов
  • 4.3 Имплантация передних нижних зубов
  • 4.4 Имплантация жевательных нижних зубов
  • 4.5 Имплантация нижних зубов при полном их отсутствии (адентии)
• 5. Каким имплантатам отдается предпочтение
  • 5.1 Титан
  • 5.2 Цирконий
  • 5.3 Комбинированные материал
  • 5.4 Какие бренды лучше
• 6. Наращивание костной ткани при имплантации нижних зубов
• 7. Этапы имплантации
  • 7.1 Диагностика и планирование
  • 7.2 Установка имплантата
  • 7.3 Фиксация коронок
• 8. Возможные осложнения
  • 8.1 Когда нужно обратиться к врачу
• 9. Уход за имплантатами на нижней челюсти
• 10. Альтернативы имплантации нижних зубов
• 11. Частые вопросы

Анатомические особенности нижнечелюстной области

Строение нижней челюсти

Знание строения нижнечелюстной области очень важно для хирурга-имплантолога. Это позволяет ему выбирать правильные модели имплантов и методики операции. Нижняя челюсть – это единственная подвижная кость черепа, она состоит из двух половин, срастающихся между собой к первому году жизни. Нижнечелюстная кость состоит из тела и двух ветвей. Верхняя часть тела – альвеолярный отросток, где расположены 16 зубных альвеол. К особенностям нижнечелюстной области относятся:

• более плотная кость – это способствует стабильности установленного имплантата и его быстрой приживляемости (остеоинтеграции); имплантат полностью вживляется в кость за 2 – 3 месяца против 4 – 6 месяцев на верхней челюсти;
• объем нижнечелюстной кости также больше, чем на верхнечелюстной, поэтому наращивание костной ткани проводится значительно реже;
• после удаления зуба костная лунка атрофируется медленнее, поэтому имплантация на передних участках зубного ряда часто проводится одноэтапно;
• нижнечелюстная кость не содержит воздушных пазух (как гайморова пазуха на верхней челюсти), поэтому отсутствует риск ее прободения;
• снизу вдоль всей поверхности нижнечелюстной области проходит ветвь тройничного нерва – это создает риск травмирования нерва при нарушениях технологии проведения операции, что проявляется болями и онемением.

Чем чревато отсутствие нижних зубов

Отсутствие даже одной единицы может сказаться на жевательной функции, состоянии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и даже на внешнем виде. Происходят следующие изменения:

• снижение качества пережевывания пищи - это обязательно скажется на состоянии ЖКТ, будет способствовать развитию хронических заболеваний органов пищеварения;
• атрофия костной ткани в пустой ячейке со временем приведет к смещению соседних единиц и образованию между ними щелей;
• нарушается смыкание зубных рядов – появляется неправильный прикус, что может привести к нарушению контура лица, дикции и появлению преждевременных морщин.

Поэтому стоматологи рекомендуют проводить имплантацию как можно раньше после потери зуба.

Особенности имплантации нижних зубов

Имплантология – сравнительно молодая наука, но сегодня уже хорошо изучены особенности имплантации нижней челюсти. Известно, что она имеет значительную жевательную нагрузку. Передние зубы активно участвуют в откусывании пищи, а боковые - в жевании. При этом передние нижние единицы не так видны при улыбке, как верхние.

Для восстановления боковых единиц зубного ряда применяется классическая двухэтапная методика: имплантируется искусственный корень, до полной остеоинтеграции на него не оказывается никакой нагрузки и только после полного приживления устанавливается постоянный протез. Для имплантации передних зубов чаще применяется одномоментная методика с установкой импланта в ячейку только что удаленной единицы. Затем сразу устанавливают временный протез, а после приживления импланта его меняют на постоянный.

Еще одной особенностью является выбор моделей имплантов и коронок для имплантации передних единиц. Если на передних верхних зубах предпочтение всегда отдается эстетичности материала (циркониевые имплантаты и абатменты, коронки из фарфоровой керамики или циркония, покрытого фарфором), то для имплантации аналогичных единиц внизу выбирают модели из прочных материалов, в основном из монолитного циркония. Объясняется такой выбор достаточно высокой жевательной нагрузкой и незаметностью коронок при улыбке.

Имплантация нижних зубов проводится по следующим показаниям: отсутствие одного, нескольких или всех зубов в зубном ряду, а также при некоторых нарушениях прикуса, когда решить проблему можно только правильно установив искусственные корни.

Абсолютно противопоказана такая операция при:

• бруксизме – непроизвольном скрежетании зубами по ночам в сочетании с повышенным тонусом жевательных мышц;
• некоторых нарушениях прикуса – в каждом случае вопрос об имплантации решается индивидуально;
• тяжелых системных и эндокринных заболеваниях (красной волчанке, склеродермии, сахарном диабете в стадии декомпенсации), при которых имеются нарушения кровообращения и иммунитета;
• тяжелых заболеваниях внутренних органов с нарушением их функции;
• аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите и др.) – реакция на стоматологические материалы и лекарственные препараты может спровоцировать обострение патологического процесса;
• онкологических процессах – возможна стимуляция роста злокачественной опухоли;
• выраженном остеопорозе – повышенной хрупкости кости за счет утраты минеральных веществ;
• нарушении свертывающей системы крови;
• туберкулезе в активной фазе;
• психозах;
• аллергии на обезболивающие средства.

К относительным (временным, подлежащих устранению) противопоказаниям относятся: инфекционно-воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания околозубных тканей (пародонтиты, пародонтозы) в стадии обострения, нелеченый кариес и его осложнения, недостаточный объем костной ткани, некоторые виды неправильного прикуса, беременность.

Выбор методики операции

Как именно проводить операцию, решает врач-имплантолог, подробно объясняя пациенту, почему он выбрал именно эту методику. Все зависит от того, сколько зубов отсутствует у пациента и выдержит ли его костная ткань повышенную нагрузку.

Если отсутствуют 1-2 соседних зуба

В таких случаях проводится установка такого же количества имплантов вместо утраченных единиц. В зависимости от места расположения зуба и длительности его отсутствия выбирается один из вариантов: одноэтапная или двухэтапная установка. При двухэтапной методике постоянную коронку устанавливают после приживления искусственного корня. Одноэтапная установка предполагает сначала установку временной коронки, затем, после окончания остеоинтеграции, ее замену на постоянную.

Если отсутствуют 3 и более зубов

У пациента могут подряд отсутствовать сразу несколько единиц зубного ряда. В таком случае врач может провести имплантацию зубов нижней челюсти следующими способами:

• имплантацией искусственных корней в каждую зубную ячейку с последующим протезированием; в зависимости от индивидуальных особенностей операция может проводиться одно- или двухэтапным методом;
• установкой блока из спаянных между собой коронок на три и более расположенных рядом имплантата;
• имплантацией двух искусственных корней по краям дефекта зубного ряда с последующей установкой на них блока коронок, две из которых на имплантах, а между ними – коронки, заполняющие пустоту по типу мостовидного протеза.

Имплантация передних нижних зубов

Проводится установка имплантов в каждую зубную ячейку по выбранной врачом методике. При удалении 1 – 2 единиц в результате травмы или какого-то патологического процесса предпочитают одномоментную одноэтапную методику: установку импланта в ячейку только что удаленного зуба с установкой временного протеза и заменой его на постоянный через 2 – 6 месяцев после вживления импланта в челюстную кость. Если возможна только двухэтапная процедура, пациент до установки постоянного протеза может закрывать дефект съемным протезом-бабочкой.

Имплантация жевательных нижних зубов

Так как данные единицы зубного ряда испытывают значительную жевательную нагрузку, большинство специалистов считает, что для имплантации больше всего подходит двухэтапная имплантация нижних жевательных зубов с отсроченной нагрузкой. Установка временного протеза дает небольшую нагрузку, но она может замедлить процесс приживления искусственных корней. При отсутствии трех и более единиц подряд импланты устанавливают в каждую зубную ячейку.

Имплантация нижних зубов при полном их отсутствии (адентии)

Плотная нижнечелюстная кость позволяет при полной адентии использовать разные методики операции:

• классическая – в каждую зубную ячейку устанавливается имплант, всего их потребуется 14; это продолжительная и дорогая операция, требующая идеального состояния костной ткани; сегодня она применяется редко; проводится обычно по двухэтапной методике;
• базальная – импланты небольшого диаметра вводятся в более плотные глубокие (базальные) слои челюстной костной ткани; применяется в основном при восстановлении передних единиц зубного ряда;
• All-on-4 (все на четырех) – может применяться при небольшой атрофии кости; вместо единичных имплантов в каждую ячейку их устанавливается всего 4: два спереди строго вертикально и два по бокам под углом; изменение угла введения позволяет прочно закрепить импланты в плотных слоях кости; после этого сразу же устанавливается условно-съемный (снимать и чистить его может только стоматолог) протез; он надежно привинчен к имплантам и не создает проблем при уходе;
• All-on-6 (все на шести) – устанавливают при более выраженной атрофии кости; два имплантата устанавливаются спереди и по два – по бокам; это создает более надежное крепление протеза; в дальнейшем установка проводится так же, как при All-on-4;
• All-on-3 (все на трех) Trefoil (трилистник) – новый метод, разработанный компанией Nobel biocare, США; применяется только на нижней челюсти при атрофии костной ткани в боковых отделах; в передней части зубного ряда устанавливают три импланта, которые затем соединяются титановой балкой; особая конструкция позволяет врачу отрегулировать процесс установки балки в соответствии с индивидуальными особенностями пациента; после этого на нее сразу же устанавливается и прочно фиксируется протез с 12 искусственными единицами (считается, что для осуществления жевательной функции этого количества достаточно).

Классическая имплантация, All-on-4 и All-on-6

Каким имплантатам отдается предпочтение

В зоне улыбки используются имплантаты небольшого диаметра, но достаточной длины устанавливаются в глубокие, более плотные (базальные) слои костной ткани, что позволяет достичь хорошей эстетики в области десны и избежать наращивания кости. Эти операции чаще всего проводятся одноэтапно, поэтому абатмент должен составлять единое целое с искусственным корнем: на него сразу же должен устанавливаться временный протез.

Для имплантации боковых единиц потребуются импланты большего диаметра конусовидной или цилиндрической формы с более агрессивной резьбой, так как им придется выдерживать значительные нагрузки при жевании. Эти операции двухэтапные, поэтому абатмент должен быть съемным: сначала устанавливается имплант и только после остеоинтеграции на него устанавливают абатмент и протез.

Имплантаты изготавливают из разных материалов. В основном это титан, реже цирконий и материалы комбинированного состава.

Титан

Титановые корни отличаются высокой надежностью и совместимостью с биологическими тканями человека. Используется чистый титан (класс 4 с небольшим количеством примесей), или с примесями ванадия и алюминия (класс 5), усиливающих прочность конструкции, но при этом снижающие скорость ее остеоинтеграции. Титановые искусственные корни традиционно считаются самыми надежными. Недостаток – черный цвет, он может просвечивать сквозь десну. Но для нижней челюсти это не имеет большого значения.

Цирконий

Диоксид циркония также достаточно часто применяется для изготовления имплантатов. Это прочный материал белого цвета, поэтому из него изготавливают конструкции для зоны улыбки: белый цирконий не просвечивает сквозь десны. Но в нижнечелюстном зубном ряду это не так актуально, поэтому циркониевые модели здесь используют не так часто, как при имплантации верхних зубов.

Комбинированные материалы

Самый известный комбинированный материал – роксолид (компания Штрауман, Швейцария). Он состоит из титановых сплавов 4 касса и циркония. Очень прочный, надежный. Серый цвет не препятствует установке конструкций в зоне улыбки, тем более, что они могут быть более тонкими, но при этом очень прочными.

Какие бренды лучше

Производители выпускают разные виды имплантов. Внешне они похожи, но могут значительно отличаться по цене. Стоимость конструкции складывается от репутации производителя, скорости приживляемости импланта, его совместимости с тканями человека и некоторых других критериев. Для установки на нижней челюсти больше всего подойдут следующие бренды:

1. Штрауман (Швейцария) – выпускаются модели со специальным покрытием, укорачивающим процесс остеоинтеграции до 4 – 8 недель. Модели из роксолида и циркония имеют разную конструкцию, но очень высокую надежность и пожизненную гарантию.
2. Nobel Biocare (Швейцария) – отличительной особенностью конструкций является слегка шероховатое покрытие с большим количеством микропор. Это позволяет прочно устанавливать их даже в слегка атрофированной кости, а также избегать возможных послеоперационных осложнений. Модели конической формы с агрессивной резьбой подойдут для имплантации боковых участков зубного ряда.
3. Astra Tech (Швеция) – особенностью моделей является микрорезьба MicroThread, способствующая быстрому приживлению. Очень надежные, прочные и эстетичные модели, подойдут для восстановления любых единиц.
4. Dentium (Южная Корея) – высококачественные конструкции по значительно меньшей цене, чем предыдущие бренды. Модели универсальны и просты в установке.
5. Zimmer (США) – отличительной особенностью является уникальная поверхность искусственного корня, позволяющая ему быстро интегрироваться к структуру кости. Короткие сроки приживления корня, возможность быстрой установки постоянных протезов, средняя ценовая категория делают их незаменимыми для имплантации.

Наращивание костной ткани при имплантации нижних зубов

Атрофия ткани нижнечелюстной кости

Такая операция носит название аугментации. Она необходима для увеличения объема кости перед имплантацией в том случае, когда потеря единицы произошла давно и костная ткань зубной ячейки атрофировалась – уменьшилась в длину (по горизонтали) или в высоту (по вертикали). Аугментация на нижнечелюстной кости обычно требуется при снижении высоты и ширины альвеолярного отростка и уменьшения расстояния до проходящей внизу ветви тройничного нерва. Это создает риск травмирования нерва, поэтому требуется наращивание кости при помощи различных материалов.

Для аугментации используют следующие виды костной ткани:

• взятую из области зубов мудрости верхней челюсти, из подбородка или тазовой кости пациента;
• взятую у донора – выбирается полностью биосовместимый материал;
• взятую у животных – выпускается в виде блоков или гранул;
• искусственную – выпускается в виде костного порошка.

В зависимости от того, в каком направлении уменьшен объем кости, проводится горизонтальная или вертикальная аугментация. Используются следующие методики:

Расщепление альвеолярного гребня

Аугментация альвеолярного гребня – проводится при узком альвеолярном гребне; его расщепляют (распиливают), помещают внутрь костную ткань (часто вместе с имплантатом), зашивают десну, а протезирование проводят после остеоинтеграции импланта.

Аутотрансплантация

Аугментация с помощью блоков из кости пациента (аутотрансплантация или костная имплантация нижней челюсти)– их подсаживают на предполагаемое место имплантации и прикрепляют специальными болтами; имплантация проводится через несколько месяцев.

Направленная аугментация кости

Направленная аугментация или регенерация костной ткани гранулами – отодвигание десны и засыпание гранул синтетической костной ткани в лунку; одновременно в ту же лунку можно установить имплантат; остеоинтеграция проходит в течение полугода; процедура протекает практически без боли.

Этапы имплантации

Имплантация проводится поэтапно и строго по выбранному протоколу.

Диагностика и планирование

Начинается все с консультации врача-имплантолога. Он расспрашивает и тщательно осматривает пациента, после чего направляет его на консультацию к стоматологу-терапевту и на дополнительные исследования: обзорную рентгенографию и компьютерную томографию нижней челюсти, а также на общий и биохимический анализ крови, исследование свертывающей способности крови.

Стоматолог-терапевт выявляет и проводит лечение кариозных зубов, инфекционно-воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний околозубных тканей. После этого он проводит профессиональную чистку всех единиц зубного ряда.

С результатами обследования пациент возвращается к имплантологу. Они вместе выбирают метод и сроки имплантации, модели имплантатов. Вместе с ортопедом пациент выбирает наиболее подходящую коронку для протезирования.

Установка имплантата

Сначала проводится процедура местного обезболивания, затем – установка конструкции с использованием следующих методик:

• одномоментная одноэтапная – имплантат устанавливается сразу после удаления разрушенного зуба в ту же ячейку; этот метод используют при имплантации передних зубов; после этого сразу же происходит установка абатмента и временной коронки, а через 2 – 4 месяца ее меняют на постоянную;
• одноэтапная – конструкция устанавливается в ячейку давно утраченного зуба, если нет атрофии костной ткани; десна разрезается, устанавливается имплант, абатмент и временная коронка, которая также через несколько месяцев меняется на постоянную; проводится на передних зубах;
• двухэтапная – десна разрезается, устанавливается имплантат без абатмента, десна зашивается; в течение 2 – 4 месяцев происходит вживление искусственного корня, затем десну разрезают, устанавливают абатмент и постоянную коронку; таком метод применяется при имплантации боковых нижнечелюстных зубов.

Фиксация коронок

Коронки фиксируются на абатменте импланта при помощи винтов или специального стоматологического цемента. Оба способа вполне надежны.

Возможные осложнения

При правильном выборе методики операции, соблюдении всех требований протокола, рациональном подходе к выбору имплантата и коронки, соблюдении пациентом всех рекомендаций врача осложнений практически не бывает. Возможные осложнения связаны с индивидуальными особенностями тканей пациента, несоблюдением им правил гигиены и врачебными ошибками. Все осложнения делят на ранние (в первые две недели после имплантации) и поздние (на протяжении всего периода остеоинтеграции).

Ранние осложнения:

• сильные боли в области импланта и онемение в челюсти – признак травмирования ветви тройничного нерва;
• повышенная нарастающая кровоточивость – в норме небольшая кровоточивость возможна, но она постепенно уменьшается и быстро проходит;
• нарастающие отечность и покраснение тканей, иногда это сопровождается повышением температуры тела – признак воспаления.

Поздние осложнения:

• периимплантит – гнойный воспалительный процесс в зоне имплантирования; симптомы могут появиться в любой момент остеоинтеграции, это: боли, отечность, покраснение, гнойные выделения, неприятный запах изо рта; резко повышается риск отторжения конструкции;
• отторжение имплантата – причиной чаще всего являются периимплантит, несоблюдение пациентом правил гигиены полости рта и неправильная установка конструкции; она начинает шататься, ткани вокруг воспаляются.

Когда нужно обратиться к врачу

К врачу нужно обращаться при появлении любых симптомов ранних или поздних осложнений. Не стоит заниматься самолечением, полоскать чем-либо рот или принимать лекарства.

Уход за имплантатами на нижней челюсти

Ухаживать за конструкцией несложно, но очень важно делать это регулярно:

• первые 10 – 15 дней после операции поддерживать гигиену нужно при помощи ротовых ванночек с антисептическими растворами; подойдут настои и отвары растений: коры дуба, шалфея, подорожника;
• мягкой зубной щеткой с неабразивной зубной пастой можно пользоваться через две недели; зубы чистить нужно утром и вечером;
• после каждого приема пищи нужно полоскать рот водой, удалять остатки пищи между зубами струей воды из ирригатора;
• не реже двух раз в год проводить профессиональную чистку зубов;
• посещать стоматолога с профилактической целью не реже раза в год.

Альтернативы имплантации нижних зубов

Дентальная имплантация сегодня считается идеальным способом восстановления нижнечелюстного зубного ряда. Но что делать пациентам, имеющим противопоказания для такой операции? Альтернативой для нее могут быть:

1. Несъемное протезирование – установка моста; это конструкция из двух коронок на опорные зубы и расположенных между ними неразрывно соединенных с ними и между собой не более трех искусственных коронок. Мост – достаточно надежная, недорогая и эстетичная конструкция. К ее недостаткам относятся: продолжающаяся атрофия костной ткани (на искусственные зубы нет нагрузки), установка ее требует обтачивания здоровых опорных зубов. Несъемный протез невозможно также установить при полном отсутствии зубов.
2. Съемное протезирование – их пациент может самостоятельно снимать, надевать и чистить. Съемные протезы делятся на:

• пластинчатые – их делают из пластмассы, повторяющей рельеф десен, к которым она прикладывается; это не слишком удобные, часто ломающиеся, но недорогие модели, имеющие такие недостатки, как постоянное раздражение околозубных тканей, недостаточная фиксация в полости рта и нарастающая атрофия кости челюсти;
• бюгельные - более удобные компактные зубные протезы, в основе их конструкции лежит металлическая дуга или бюгель; это более совершенные протезы, хорошо поддерживающие жевательную функцию; недостатки бюгеля: изготовить такой протез сложно, стоит он дороже пластинчатого, не подходит при полном отсутствии зубов.

Можно сделать вывод, что съемные и несъемные протезы не являются полноценной альтернативой имплантации. Но при наличии противопоказаний к установке имплантатов они могут поддерживать жевательную функцию и эстетический внешний вид.

Частые вопросы

Москва м. Звездная, Дунайский проспект, 23