Периодонтит

Наиболее серьезным осложнением кариеса является периодонтит. Проявляется он резким усилением болезненности в кариозном зубе, повышением температуры тела и общим недомоганием. Появление таких симптомов должно стать сигналом для срочного посещения стоматолога, даже если у вас есть другие, более «неотложные» дела. В Санкт-Петербурге срочную стоматологическую помощь можно получить в семейном центре «ЮлиСТОМ».

Содержание

• 1. Периодонтит – что это
• 2. Патогенез периодонтита
  • 2.1 Острый периодонтит
  • 2.2 Хронический периодонтит
• 3. Классификация заболевания
• 4. Симптомы периодонтита
• 5. Чем опасно заболевание
• 6. Методы диагностики
• 7. Лечение периодонтита
  • 7.1 Консервативная терапия апикального вида
  • 7.2 Хирургическое лечение
• 8. Профилактика и прогноз
• 9. Частые вопросы

Периодонтит – что это

Немного анатомии: периодонт – это соединительнотканная связка, удерживающая корень зуба в челюсти. Расположен периодонт в узком пространстве между поверхностями цемента, покрывающего зубной корень, и костной ткани ячейки. Связка входит в состав пародонта (простыми словами – тканей, окружающих зуб). Волокна соединительной ткани пронизаны капиллярами и нервными веточками, связанными с аналогичными системами десен и костной ткани. Анатомия верхушки корня зуба имеет свои особенности – апикальное отверстие, через которое выходят и непосредственно контактируют с периодонтом корневые каналы.

Периодонтит – это воспаление периодонта. Опасно заболевание тем, что если его вовремя не пролечить, возникают осложнения, иногда опасные для жизни. Это гнойные воспалительные процессы в мягких (абсцессы, флегмоны) и твердых (остеомиелит) тканях, распространение гноя по сосудам с формированием гнойных очагов по всему телу (сепсис). Встречается у людей в любом возрасте.

Апикальный или верхушечный периодонтит с поражением тканей на верхушке корня является частым осложнением кариеса. Маргинальный или краевой вид с поражением тканей вокруг всего корня, в основном в зоне шейки зуба, встречается значительно реже, он связан в основном с заболеваниями пародонта (пародонтитом, пародонтозом), когда инфекция переходит на периодонт с десны.

Патогенез периодонтита

Причины и механизм развития могут быть разными.

Острый периодонтит

Причины (этиология) могут быть:

1. Внутризубными – кариозная инфекция, токсическое воздействие стоматологических материалов (мышьяковистой пасты) во время проводимого лечения (мышьяковистый периодонтит), аллергия на стоматологические материалы, применяемые в процессе эндодонтического лечения.
2. Внезубными – острая травма, общее воздействие различных лекарств (медикаментозный периодонтит), аллергия на лекарственные препараты, перенос инфекции по сосудам из рядом расположенных (пародонтит) или отдаленных (гайморит) очагов.

Верхушечный или апикальный процесс является инфекционным осложнением кариеса. Вызывается постоянно обитающими в полости рта микроорганизмами, число которых многократно увеличивается при несоблюдении правил ухода за зубами. Инфекция разъедает твердые ткани зубной коронки, переходит сначала в зубную полость, а затем в корневые каналы, наполненные чувствительной мягкой тканью (пульпой или зубным нервом) с развитием воспаления – пульпита. Затем инфекция через апикальное отверстие проникает в периодонт. Развивается острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения с нагноением, отеком тканей и характерными клиническими симптомами.

Краевой или маргинальный периодонтит – разновидность заболевания, которое, в отличие от апикального, развивается сверху. Причиной является несоблюдение гигиены полости рта с отложением на коронках мягкого и твердого (камня) зубного налета. Постепенно развивается поражение десен или всего пародонта. Патогенез данной патологии связан с образованием зубодесневых (пародонтальных) карманов, где скапливаются остатки пищи и развивается воспаление – пародонтит. Из мягких тканей области шейки зуба инфекция спускается в периодонт. Это внезубной путь поражения.

К внезубным периодонтитам вокруг корня зуба относятся также травмы и воспалительные поражения, вызванные попаданием инфекции по сосудам из рядом расположенных или отдаленных очагов (остеомиелит челюсти, хронический тонзиллит или синусит). При травмах происходит разрыв связи между связкой и корнем или костью, отек периодонта с присоединением инфекции.

Основными проявлениями острого воспаления являются отек и экссудация – образование серозной (негнойной) или гнойной воспалительной жидкости. Заканчивается острый процесс выздоровлением (после проведенного лечения), осложнением с распространением на окружающие ткани или переходом в хроническое воспаление.

Хронический периодонтит

Это всегда длительное малозаметное течение с преобладанием пролиферации (разрастания соединительной ткани) и восстановительных процессов.

Внутризубные причины развития заболевания:

• переход острого воспаления в хроническое;
• длительное микротравмирование пломбой, протезом или в результате особенностей строения зубочелюстной системы (травматический периодонтит);
• ошибки при предыдущем лечении единицы.

При длительном течении в периодонте развиваются разные патологические процессы. В соответствии с этим выделяют следующие виды периодонтита:

1. Гранулирующий – с разрастанием грануляционной ткани в апикальной области. Простыми словами, это молодая рыхлая соединительная ткань, образующаяся в процессе заживления. Опасность грануляций в том, что их рост сопровождается разрежением (резорбцией) костной ткани челюсти и твердых зубных тканей, а также нагноением с образованием гнойных свищей (каналов вывода гноя) в полости рта и в другие точки на лице и шее.
2. Фиброзный – наиболее доброкачественный процесс с преобладанием разрастания грубой (фиброзной) соединительной ткани с утолщением периодонта, что всегда заметно на рентгене. Имеет разную этиологию, может протекать самостоятельно или являться исходом гранулирующей формы.
3. Гранулематозный – механизм развития связан с образованием зубной гранулемы – небольшого округлого образования из грануляционной ткани, окруженного плотной капсулой. Может сдавливать окружающие ткани, периодически воспаляться, превращаясь с периапикальный абсцесс и трансформироваться в радикулярную кисту с распространением на кости челюсти.

Классификация заболевания

Существуют разные классификации периодонтита. Наиболее простой и распространенной является классификация – по И.Г. Лукомскому:

• Острый периодонтит:
  • негнойный – локальный или распространенный (диффузный периодонтит);
  • гнойный – локальный или распространенный.
• Хронический:
  • гранулирующий;
  • фиброзный;
  • гранулематозный.
• Хронический в фазе обострения.

Классификация по МКБ-10 учитывает течение болезни и наиболее частые осложнения. Коды:

• острый верхушечный – К04.4;
• хронический верхушечный – К04.5;
• периапикальный абсцесс с образованием свища – К04.6;
• периапикальный абсцесс без образования свища – К04.7;
• корневая киста – К04.8.

По этиологии (происхождению):

• инфекционные;
• травматические;
• аллергические;
• лекарственные (медикаментозные);
• токсические.

Симптомы периодонтита

Острый апикальный периодонтит на начальной стадии проявляется ноющими локальными болями в месте поражения. Зуб ноет несколько дней, больной предъявляет жалобы на резкое усиление боли при жевании, надавливании, постукивании или любом другом физическом воздействии на единицу. При осмотре видно, что десны не припухли и не изменили свой цвет, но в зубе имеется кариозная полость или пломба. При заболевании аллергического или травматического происхождения в области десен могут быть отеки и кровоизлияния (гематомы).

На следующей стадии в патологическом очаге начинает образовываться воспалительная жидкость. В течение 2-3 дней она негнойная (острый серозный периодонтит). В этот период больному становится хуже, зуб ноет длительно, иногда непрерывно, при надавливании болезненность усиливается. Десна вокруг определенной единицы также болит, слегка отекает и краснеет. Иногда можно прощупать слегка увеличенные и болезненные подчелюстные лимфоузлы.

Стадия нагноения отличается появлением главного симптома – острых длительных пульсирующих, порой невыносимых болей. С каждым днем больному становится все хуже, в процесс может вовлекаться тройничный нерв. При поражении единицы на нижней челюсти болевые импульсы будут отдавать в ухо, верхней – в нос, глаз, висок. Появляются жалобы о том, что до больного зуба невозможно дотронуться, трудно раскрыть рот. Десна на большом протяжении выглядит отекшей. Увеличены и болезненны подчелюстные и иногда шейные лимфоузлы. Страдает общее состояние: повышается температура тела, появляется озноб, недомогание. Для предупреждения осложнений заболевание требует немедленного лечения.

Хронический апикальный периодонтит проявляется по-разному, все зависит от вида и стадии заболевания. Но все его проявления, в отличие от острого процесса, менее выражены:

1. Гранулирующий периодонтит. Характерны частые обострения. В период обострения зуб болит умеренно, появляется его повышенная подвижность. Иногда на десне над пораженной единицей появляются свищи с незначительными гнойными выделениями. Реже свищи открываются на коже над больным зубом, а также в других местах на лице и шее. После того как обострение хронического периодонтита проходит, свищи закрываются. Вне обострения могут беспокоить умеренная болезненность при жевании, а также при употреблении холодных напитков.
2. Фиброзный периодонтит. Отличается незаметным течением, обостряется редко. Вне обострения никак себя не проявляет, зуб выглядит нормальным. Во время обострения он умеренно ноет, особенно при жевании, имеется припухлость и покраснение десен. Все это может достаточно быстро пройти. Фиброзный процесс имеет наиболее благоприятный прогноз.
3. Гранулематозный периодонтит. Пока гранулема растет, заболевание никак не проявляется. При достижении значительных размеров она сдавливает и травмирует ткани. Нарушается кровообращение, воспаляется надкостница (периостит), может отекать часть десны (флюс, шишка на щеке). Постепенно разрушается костная ячейка, появляется патологическая подвижность зубов, особенно, при надавливании. Может сформироваться радикулярная (вокруг верхушки корня) киста со свищом, открывающемся в области десны над зубом. Еще хуже больной чувствует себя при нагноении, процесс отличается тяжелым течением, развитием абсцессов, высокой температурой.

Чем опасно заболевание

Последствия непролеченного воспаления периодонта могут быть очень серьезными. Острый гнойный периодонтит может осложняться распространением воспаления на близлежащие мягкие ткани с формированием абсцессов и флегмон, развитием гнойных воспалительных процессов в головном мозге (менингитов и менингоэнцефалитов). Если инфекционный процесс переходит на надкостницу и кость, развивается сначала периостит с шишкой на десне, а затем остеомиелит. Распространение инфекции по кровяному руслу приведут к сепсису. Эти осложнения периодонтита имеют ясную клиническую картину и считаются опасными для жизни, особенно сегодня, когда наблюдается частая устойчивость патогенной микрофлоры к антибиотикам.

При длительном течении острого воспаления он может перейти в хронический, лечить который значительно сложнее. Поэтому острый процесс требует обязательного немедленного обращения в стоматологическую клинику.

Хронический периодонтит зуба может сопровождаться гнойными осложнениями, а также разрушением костной ткани челюсти и развитием длительно незаживающих кожных свищей с последующим образованием рубцов. Свищом на слизистой десны может проявляться радикулярная киста, разрастающаяся вокруг верхушки корня. Возникновение осложнений может привести к утрате зуба.

Методы диагностики

Диагностика периодонтита начинается с осмотра. Врач подробно расспрашивает пациента о жалобах, начале и протекании болезни. Затем проводит инструментальный осмотр, во время которого выявляются признаки кариеса, его стадия, наличие и размеры кариозной полости, развитие пульпита. Для выявления патологии и постановки правильного диагноза врач проводит ряд тестов клинической диагностики:

• электроодонтодиагностика (ЭОД) – при периодонтите позволяет определить порог нервной возбудимости – при воздействии слабого электрического тока она значительно снижается; так, при норме 2-10 микроампер (мкА) при остром верхушечном воспалении болезненность появляется при прохождении более 100 мкА; это один из основных методов, позволяющих установить правильный диагноз;
• термопробы – реакции на холодное и горячее при воспалении периодонта в большинстве случаев отсутствуют или снижены;
• окрашивание коронки водными красками – для выявления небольших поверхностных кариозных полостей;
• просвечивания зуба специальной лампой – проявляются крупные полости при небольшом, иногда точечном внешнем разрушении коронки;
• зондирование – определение глубины и ширины кариозной полости при помощи зонда.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови – выявляется выраженность воспалительного процесса, наличие аллергии;
• анализ (посев на флору и исследование под микроскопом) гнойного содержимого, вытекающего из свища при хронических процессах для выявления патогенной микрофлоры и ее возможной устойчивости к антибиотикам (например, к «Амоксиклаву»).

Инструментальные диагностические исследования:

• 1. Рентгенография. При остром апикальном периодонтите на снимке видна кариозная полость, проникающая в зубную полость. Хронический процесс на рентгеновском снимке:
  • гранулирующий – на снимке видно разрушение верхушки зубного корня с размытыми очертаниями;
  • фиброзный – выглядит, как небольшое расширение расстояния между корнем зуба и костью ячейки на снимке;
  • гранулематозный – четкие очертания гранулемы в области верхушки корня.
• 2. Компьютерная томография (КТ) – если требуется более детальное исследование костной ткани. На КТ можно четко рассмотреть все типы патологических изменений. Например, видно, насколько сильно разрушена костная ячейка.

Лечение периодонтита

Боль при остром периодонтите может быть настолько сильной, что ее потребуется хоть немного уменьшить (полностью снять вряд ли получится) дома, до посещения клиники стоматологии. Как снять боль при периодонтите в домашних условиях:

• полоскания: полоскать рот содово-солевым раствором (по половине чайной ложки на стакан воды комнатной температуры);
• лекарство: принять любой обезболивающий препарат: таблетку «Анальгина» 500 мг, «Пенталгина», «Нимесулида» 100 мг, «Кеторола» 10 мг и др.

Лечение периодонтита в домашних условиях с использованием народных способов результата не даст. Полноценное лечение возможно только в медицинском учреждении, так как для устранения воспаления и инфекции необходима чистка корневых каналов и другие стоматологические манипуляции.

Лечится данная патология только специалистом. Лечение может быть консервативным (терапевтическим, проводит стоматолог-терапевт) или хирургическим (операции делает стоматолог-хирург).

Лечение маргинального (краевого) вида начинается с лечения околозубных тканей (пародонтитом, пародонтозом) стоматологом-пародонтологом в клинике и дома по назначению врача. При обострившейся болезни и нагноении к лечению может присоединиться стоматолог-хирург. Для лечения таких больных широко применяются методы физиотерапии.

Консервативная терапия апикального вида

В основном проводится консервативная терапия заболевания. Исключением являются случаи, когда имеются прямые клинические показания к операции. Выбор методов лечения зависит от вида заболевания, его стадии и степени поражения зубочелюстной системы. Пациента в первую очередь интересует вопрос, как снять боль при периодонтите. В процессе лечения проводится местная анестезия, а затем воспаление и боль будет сниматься при помощи лечебных прокладок. При необходимости их могут менять несколько раз, пока не уйдет воспаление, отек и боль. Второй, не менее частый вопрос пациентов – можно ли спасти зуб при периодонтите? Специалисты считают, что не только можно, но и нужно, именно этим занимаются стоматологи — терапевты и хирурги.

Этапы консервативной терапии:

• 1. На первом приеме:
  • полное устранение боли при помощи местной анестезии;
  • удаляется пломба, установленная при предыдущем лечении (если проводилось);
  • проводится зондирование, раскрытие и расширение кариозной полости за счет удаления инфицированного дентина;
  • врач убирает пульпу и гной из зубной полости;
  • наложение на дно очищенной зубной полости лекарственной повязки – прокладки с антибактериальными, противовоспалительными и обезболивающими свойствами;
  • временное пломбирование с рекомендацией повторного посещения через несколько дней.
• 2. На втором приеме.Временная пломба удаляется, устанавливается новая лечебная прокладка и временная пломба.
• 3. На третьем и последующих приемах. Болевые ощущения уходят не сразу, и лечебные прокладки с временными пломбами устанавливаются до тех пор, пока врач не убедится, что воспалительный процесс закончился. Дополнительно стоматолог может назначить:
  • физиотерапевтические процедуры;
  • медикаментозное лечение - препараты из группы антибиотиков (например, «Амоксиклав», при этом учитывается возможная устойчивость к нему возбудителей инфекции) для подавления патогенной микрофлоры, антигистаминные средства для снятия отека; прием лекарств проводится дома строго в назначенной дозировке.

После полного излечения устанавливается постоянная пломба, проводится рентгенконтроль и врач дает рекомендации по уходу за полостью рта. Иногда такое лечение требует больше трех визитов в клинику.

Если после лечения пульпита развивается периодонтит, лечебные мероприятия проводится по той же схеме с предварительным удалением ранее установленной пломбы. При хронических периодонтитах сохраняются те же этапы лечения. Считается, что после устранения очага инфекции разрастания грануляций на верхушке корня постепенно рассасываются. Хронический процесс требует обязательной реабилитации с проведением физиотерапевтических процедур, профилактикой кариеса и заболеваний пародонта.

Хирургическое лечение

Для спасения зуба в хирургии стараются проводить зубосохраняющие операции. Требования для их проведения:

• отсутствие результата от консервативной терапии;
• особенности анатомии пульпарных корневых каналов: если они узкие, сильно искривленные, работу по их чистке провести невозможно;
• проводится зондирование, раскрытие и расширение кариозной полости за счет удаления инфицированного дентина;
• трещина или перелом корня травматического происхождения, прободение стенки корня в процессе лечения;
• наличие в корневом канале ранее установленного штифта, удалить который невозможно без риска повреждения корня;
• наличие сразу нескольких кист на верхушке зубного корня или их большой объем (более 1 см в диаметре).

Проводятся следующие хирургические зубосохраняющие операции: пораженный корень отпиливают у места бифуркации (разделения корней), полностью сохраняя коронку. Чаще всего этот метод используется при поражении верхних моляров и премоляров. А также:

Гемисекция – удаляют пораженную половину единицы – корень вместе с коронкой. Операция проводится преимущественно на нижних молярах.

Резекция верхушки корня вместе с грануляционной тканью и измененной костью. Удаляют части зуба и проводят пломбирование внутриканального пространства, после чего обязательного проводится восстановление костного дефекта.

Когда сохранить единицу невозможно, ее удаляют. Показаниями для удаления являются:

• гнойный процесс с распространением на мягкие (периапикальный абсцесс, флегмона) и твердые (периостит, остеомиелит) ткани;
• высокая подвижность единицы;
• прободение корня в зоне бифуркации;
• тяжелое поражение костной ячейки с невозможностью ее восстановления;
• сдавливание кистой ветви тройничного нерва;
• прорастание кисты в гайморову пазуху и носовую полость;
• воспаление периодонта зуба мудрости – единица труднодоступна для лечения и играет незначительную роль при жевании.

Удалить зуб можно просто при помощи щипцов. Но иногда приходится прибегать к сложному удалению по частям с предварительным распиливанием.

Профилактика и прогноз

Чтобы не допустить воспаление периодонта, необходимо соблюдать следующие рекомендации по профилактике:

• регулярно посещать кабинет стоматолога для инструментального или аппаратного удаления мягких и твердых зубных отложений;
• в домашних условиях регулярно проводить гигиенические процедуры, придерживаясь советов стоматолога;
• употреблять меньше сладостей;
• при появлении на зубах пятен или неприятных ощущений от употребления продуктов, оказывающей раздражающее действие, сразу обращаться за стоматологической помощью;
• не терпеть зубную боль, стараясь снять ее самостоятельно – даже если она пройдет, это не значит, что зуб вылечен;
• при наличии патологии околозубных тканей (пародонтитом, пародонтозом) регулярно проводить лечебные процедуры по назначению стоматолога-пародонтолога.

При проведении правильного адекватного лечения прогноз заболевания благоприятный. Острый воспалительный процесс полностью вылечивается за несколько посещений стоматолога. Прогноз при хронических воспалительных процессах также благоприятный, если после лечения проводится вся необходимая реабилитация.

Частые вопросы

Некоторые пациенты не понимают, чем опасен периодонтит. Специалисты считают, что это заболевание, которое сопровождается не только сильнейшей болью, но и вызывает угрожающие жизни осложнения. Иногда оно долго протекает незаметно, а затем проявляется серьезными нарушениями. Поэтому, если заболели зубы, нельзя терпеть, нужно сразу же обращаться к стоматологу. Но и с запущенной патологией современная медицина может справиться. Специалисты петербургского стоматологического центра «ЮлиСТОМ» имеют большой опыт в лечении таких заболеваний. Обращайтесь!

Литература

1. Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии / Е. Иоффе // Новое в стоматологии. 1997. № 3. С. 72–98.
2. Таиров В.В. Эффективность комбинированной терапии деструктивных форм периодонтита /В.В. Таиров, С.В. Мелехов // Эндодонтия today. – 2011. – №2. – С. 33-39.
3. Герасимова Л.П. Диагностика и комплексное лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения / Л.П. Герасимова, С.М. Алетдинова // Эндодонтия today. – 2014. – № 1. – С. 6-9.
4. Antibiotic prescription for endodontic infections: a survey of Brazilian Endodontists / M.R. Bolfoni, F.G. Pappen, T. Pereira-Cenci, R.C. Jacinto //Int. Endod. J. – 2018. – Vol. 51. – Р.148-156.
5. Gbadebo, S.O. Periapical pathology: comparison of clinical diagnosis and histopathological findings / S.O. Gbadebo, A.O. Akinyamoju, A.O. Sulaiman // J. West Afr. Coll. Surg. – 2014. – № 3. – Р. 74–88.

Москва м. Звездная, Дунайский проспект, 23